Infecções Urinárias

Infecção do Trato Urinário (ITU)

É aquela que se manifesta no aparelho urinário, masculino ou feminino, sendo classificada conforme sua topografia (localização). Pode ser alta, quando acometer os rins (pielonefrite) ou baixa, quando acometer a bexiga (cistites). Podem ainda ser agudas, quando as manifestações são súbitas e intensas ou crônicas, com poucos sintomas referidos pelo doente. Existem também, infecções urinárias de repetição, como as cistites recidivantes. A figura ao lado mostra um raio X (urografia excretora) de rins com pielonefrite crônica pelos contornos irregulares decorrentes das cicatrizações das infecções de repetição.

Existem uma série de hipóteses sobre a origem das ITU, como a hematogênica (pela circulação sangüínea), linfática (pelos vasos linfáticos) e ainda a via ascendente (uretral), esta última, a mais aceita.

As figuras abaixo apresentam rins com pielonefrite (A) e pielonefrite crônica (B) (produto de nefrectomia laparoscópica).


A

B

Na contaminação via ascendente, os germes alcançariam o interior da bexiga, vindos pela uretra. Uma vez dentro da bexiga, e desde que esta propicie condições para sua multiplicação, as bactérias passam a agredir a mucosa (revestimento interno), fato este que se traduz pelos sintomas infecciosos (febre), irritativos (ardência, frequência, sensação de bexiga cheia, etc...) e obstrutivos (jato fraco ou espalhado, resíduo pós-miccional, etc). Se não tratada, esta infecção pode ascender aos rins, na forma de pielonefrite (aguda ou crônica) e constituir uma doença muitas vezes mais grave, com sintomas mais intensos (além dos da cistite, febre alta, fraqueza, dor nas costas, náuseas, etc...) e necessidade de hospitalização para tratamento antibiótico intravenoso. Se ponderarmos que o rim filtra todo nosso sangue, fica fácil de entender a gravidade de uma pielonefrite aguda. Facilmente o germe presente no rim pode entrar na corrente sanguínea a levar a uma urosépsis (septicemia - infecção generalizada - de origem renal), com risco de vida. Além do exposto, as pielonefrites mal conduzidas (tratamento inadequado ou ineficaz) podem resultar em pielonefrite crônica, com graves seqüelas renais.


Secreção uretral ou descarga uretral (Uretrite)

Claro que o aparelho urinário conta com mecanismos de defesa, sem os quais, faríamos infecções urinárias diariamente, numa proporção tão elevada que teríamos os rins destruídos em poucos meses. As variações de pH, osmolalidade e a concentração de uréia e amônia, são exemplos de fatores limitantes das ITU, isto é, a urina normal é "bactericida" para populações pequenas de bactérias, como as que chegam à bexiga feminina após o coito (relação sexual). Pela fato da uretra feminina ser curta, o hábito de urinar após o coito tem papel fundamental na prevenção das ITU neste sexo.

Vamos abordar em seguida as infecções individualmente, seu diagnóstico e tratamento.

 
Infecção do Trato Urinário na criança

(ver Uropediatria)

 
Cistites

 

Processo de adesão 
à mucosa vesical

  1. Detrussor (músculo da bexiga)
  2. Mucosa vesical
  3. Penetração
  4. Adesividade pelas fímbrias da bactéria à mucosa
  5. Proliferação bacteriana e colonização epitelial
  6. Liberação de toxinas com efeitos irritativos ("Cistite")
  7. Eliminação com a urina nas micções

A grande maioria das mulheres já passou pela desagradável experiência de uma cistite, seja lá qual for sua etiologia. É esperado, é possível,  que uma vez ao ano (a cada 12 meses), ocorra um episódio de cistite aguda na mulher. Se recebo uma cliente nestas condições, já a deixo tranqüila, que apesar de desagradável, pode acontecer. Mais que uma vez entretanto, deve ser investigado.

A somatória dos sintomas citados no texto das ITU, nos dá uma idéia do desconforto experimentado pelo portador de uma cistite, seja homem ou mulher. Por motivos anatômicos, a mulher é mais susceptível às cistites que o homem . A mulher possui uma uretra (canal da urina da bexiga para o exterior) com um quinto ou um sexto do comprimento da masculina, portanto o acesso à cavidade vesical (bexiga) é muito mais fácil pois o caminho é mais curto e a chance do germe (bactéria) aí chegar e multiplicar-se é maior. Dependendo da população inoculada (contaminação), os agentes bactericidas naturais da bexiga não são suficientes para evitar a infecção. Lembro aqui que, a cada 20 minutos a população bacteriana, desde que em meio (ambiente) propício, dobra de número (!!!!), com os sintomas aparecendo em poucos dias. Anatomicamente falando, a uretra feminina localiza-se sobre a vagina e esta por sua vez está acima do ânus, todas estas estruturas ainda cobertas ("abafadas") pelos lábios da vulva, pequenos e grandes. Assim fica fácil entender que neste ambiente "potencialmente contaminado" (existe uma flora (bactérias) normal na vulva) por germes habituais, na maioria das vezes saprófitas (que se alimentam de restos celulares menstruais, espermáticos, etc.), qualquer desequilíbrio populacional entre os germes saprófitas e patogênicos (causam doenças) quem vai sair ganhando é o patogênico, mais resistente e com multiplicação mais rápida. O causador deste desequilíbrio, pode ser um hábito de higiene íntima errônea, como o uso absorventes higiênicos mesmo fora do período menstrual ou as duchas vaginais "anti-sépticas" ou ainda alguma alteração anatômica como a carúncula (ou pilar) himenal, que não permite uma "lavagem" efetiva ("wash-out") da uretra pela urina no pós-coito. O hábito de urinar após a relação sexual é bastante recomendado para todas as mulheres, pois nas penetrações, o entra e sai do pênis da vagina, traz e leva germes para a uretra feminina, inoculando germes que podem se tornar patogênicos ao chegar à bexiga. Alterações do hábito intestinal, principalmente nas mulheres obstipadas (ressecadas) podem facilitar as cistites, bem como alterações hormonais da menopausa, pela profunda dependência de estrogênio que a uretra têm. Ainda, mulheres diabéticas tendem a fazer cistites de repetição e o diabetes deve ser sempre investigado. O (péssimo) mau hábito de não ingerir líquidos, comum entre as mulheres, concentra o meio vesical e o pouco volume faz com que a urina não se troque na "velocidade" correta, dando tempo ao germe de se multiplicar.

Por tudo que foi exposto acima, é claro que o tratamento das cistites vai muito além do antibiótico indicado (deve-se pedir sempre urocultura com antibiograma), pois corrigir alguns hábitos são fundamentais para evitar recidivas.

No homem, as cistites são mais comuns associadas aos problemas obstrutivos da próstata ou situações correlatas, como cálculo vesical, divertículo vesical, estenose de uretra, diabetes, etc. Qualquer ITU do homem deve ser investigada, pois pode levar a diagnósticos mais complexos como os acima citados.

Carúncula

Carúncula uretral ou pilares himenais, tem origem na mucosa uretral e na ruptura do hímen, obstruindo parcialmente o meato uretral feminino. Disto resultam infecções urinárias ( IU ) frequentes, às vezes mensais, pela falha do mecanismo de "wash out" ou descarga da bexiga, única defesa da bexiga contra eventuais germes que tentam entrar na bexiga pela via uretral, motivo pelo qual as mulheres não devem segurar urina por longos períodos.  Veja na anatomia, que a uretra feminina é localizada sobre a vagina e perto do  ânus, coberta pelos lábios da vulva. Região com flora bacteriana abundante e potencialmente contaminada pelas características de ventilação diminuída, umidade e calor locais. Por estas características anatômicas, a mulher pode ter uma infecção urinária por ano. Mais que isto, significa alguma coisa errada. Lembramos aqui, que a infecção urinária é apenas conseqüência de alguma situação orgânica ou anatômica (cálculo urinário, carúncula uretral, diabetes, bexiga neurogênica, corpo estranho, etc.) e não isoladamente uma doença.  Se tratamos apenas a infecção, não estamos tratando a causa e as IU tendem a se repetir.
Quando um germe desta região está subindo pela uretra no intervalo entre as micções (urinar), quando a mulher urina, ele é pego pela corrente do fluxo de xixi e jogado fora do corpo. Na presença da carúncula, há um turbilhonamento da urina na porção obstruída do meato, que não é eliminada e ainda é aspirada para dentro da bexiga quando esta começa a se encher novamente. Alguns dias ou semanas depois, teremos novo quadro de cistite ou infecção urinária.  Nas jovens, tem início depois das primeiras relações sexuais, entretanto, pode ocorrer em qualquer idade.  Nesta situação, não se automedique com antibióticos: procure um urologista ou uroginecologista.

Se constatada a carúncula, o tratamento é cirúrgico, com a plástica do meato urinário.