Imagem do Atlas das Patologias do Sistema Urinário  (Libbs Farmacêutica Ltda. - www.libbs.com.br)

Os tumores renais correspondem a 3% das neoplasias que acometem os seres humanos e em 85% dos casos são representados pelos adenocarcinomas. Enquanto nos Estados Unidos esses tumores ocorrem em 1 para 25.000 indivíduos, no Brasil esta incidência é de aproximadamente 1 para 75.000.

O estudo dos adenocarcinomas renais reveste-se de aspectos peculiares em função do comportamento biológico intrigante destes tumores. Os adenocarcinomas renais têm uma história natural absolutamente imprevisível, manifestando-se clinicamente sob formas bastante diversas, sendo por isso reconhecidos como um dos grandes mimetizadores da medicina e resistem à maior parte das modalidades terapêuticas  usualmente empregadas em câncer, desafiando àquelas que se propõe a trair tais casos. Apesar disso, conceitos bem definidos puderam ser estabelecidos em relação a estas neoplasias e um número apreciável de pacientes beneficia-se da abordagem e intervenção médica nestes casos. Enquanto que no período de 1960-1963 a sobrevida de 5 anos situava-se em torno de 37%, mais recentemente este índice elevou-se para cerca de 53%.

Os adenocarcinomas renais predominam no sexo masculino na proporção de 3:1 e ocorrem principalmente entre 50 e 70 anos, sendo raros antes dos 20 anos de idade, período em que é detectado menos de 1% do total de casos.

Rim com tumor

Detalhe do tumor

Cortes do tecido renal com tumor invasivo

Adenocarcinoma de rim

Embora a etiologia dos adenocarcinomas renais não tenha sido definida, semelhanças histopatológicas, ultra-estruturais e imunocitoquímicas sugerem que esses tumores evoluem a partir dos adenomas renais. Outra possibilidade mais remota é a de que os adenocarcinomas renais estariam relacionados com disfunções hormonais. Hamsters machos trataodos com estrógenos desenvolvem tumores renais semelhantes ao adenocarcinoma humano e este fenômeno é inibido pela administração concomitante de progesterona. Esses experimentos serviram de base para o emprego clínico de progesterona em pacientes com adenocarcinoma renal, mas dificilmente explicariam, por si só, o aparecimento desses tumores. Outros fatores têm sido implicados com a etiologia dos adenocarcinomas renais, como agentes químicos, hereditariedade, vírus, dieta e irradiação. Embora nenhuma relação definitiva tenha sido demonstrada entre esses fatores e o desenvolvimento de neoplasias renais, é possível que os msmos não representam a causa, mas aumentem os riscos de aparecimento de adenocarcinomas do rim.

Os tumores da pélvis renal constituem doença  relativamente rara, correspondendo a 4,5% a 9% das neoplasias renais a representarem menos de 1% dos tumores que envolvem o trato urogenital. Bennington, estudando a frequência dos carcinomas de células de transição que acometem o trato urinário, encontrou 238 casos de bexiga, 14 de pélvis renal e 5 de ureter, o que se traduz por uma proporção aproximada de 50:3:1, respectivamente. Por outro lado, países onde a incidência de tumores da pélvis renal e ureter são muito elevados, como na Iugoslávia, esta proproção é, respectivamente 2,3 : 2 :1.

O carcinoma da pélvis renal incide principalmente em adultos idosos e, embora existam casos diagnosticados já na terceira década de vida, a idade média destes pacientes situa-se em torno de 65 anos. Da mesma forma que em tumores de bexiga, estes casos predominam no sexo masculino, na proporção de 3:1 em relação ao sexo feminino.

Uma das idéias vigentes é a de que os carcinomas de células de transição da pélvis tem origem multifocal ("urothelical field discase") e isto explica o fato de que 35% a 55% destes pacientes apresentam ou desenvolvem posteriormente outros tumores de células transicionais em ureter ou bexiga. Além disso, já por ocasião do diagnóstico inicial, entre 46% e 62% dos pacientes apresentam tumores vesicais ou ureterais do mesmo lado e entre 1% a 4% destes pacientes apresentam tumores bilaterais de pélvis renal.

O câncer de ureter é relativamente raro e compreeende menos de 1% das neoplasias de trato urogenital. Esta neoplasia é 3 vezes menos frequente que os tumores da pélvis renal e cerca de 50 vezes menos comum que as neoplasias de bexiga.

Cerca de 95% dos tumores malignos do ureter são representados por carcinomas de células de transição e cerca de 5% são carcinomas epidermóides que, em geral, originam-se em cotos ureterais remanescentes de nefrectomia. Adenocarcinomas primários são encontrados em ureter e quando isto ocorre, em geral representa metástase de outra neoplasia primária, principalmente mama, pulmão, estômago e próstata.

A incidência etária e sexual das neoplasias de ureter é semelhante aos carcinomas da pélvis renal, com prevalência na sexta década de vida e no sexo masculino.

Os tumores de ureter ocorrem principalmente no terço inferior do órgão, onde são diagnosticados cerca de 60% dos mesmos. A associação destes tumores com neoplasias vesicais é bastante significativa e entre 40% a 50% dos pacientes têm história passada ou desenvolverão no futuro câncer de bexiga. Por outro lado quase 10% dos pacientes com tumor uretral apresentam-se, de início, com lesões vesicais concomitante.

A origem dos carcinomas transicionais do ureter não é conhecida, sendo provável que nestes casos interfiram os mesmos mecanismos relacionados com o desenvolvimento das neoplasias vesicais. A menor frequência de tumores do ureter em relação aos de bexiga deve-se a agentes carcinogenéticos e o epitélio local. A ativação progressiva desses agentes por enzimas presentes na urina e o contato prolongado dos mesmos com o epitélio vesical explicaria a maior incidência de câncer de bexiga.

Depois do câncer de próstata, os tumores de bexiga (carcinomas transicionais de bexiga) representam a neoplasia urogenital mais frequente do homem e a 5a. causa de óbito por câncer em pacientes com mais de 75 anos de idade. Apesar de seu comportamento por vezes bastante agressivo, os tumores de bexiga têm sido melhor controlados e os índices de sobrevida destes casos melhoraram significativamente nas últimas décadas. Com os avanços em Oncologia, mais de 70% dos pacientes com câncer de bexiga são atualmente curados da doença e este fenômeno tem sido observado até mesmo em casos de neoplasia disseminada, cuja evolução fatal era inevitável até recentemente. Tumor Vesical (Foto - Medeva Farmaceuticals Inc.)

A incidência de câncer na bexiga aumenta com a idade e menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos. A doença, que é de 3 a 5 vezes mais frequente em pacientes masculinos, surge anualmente em 6 de cada 100.000 indivíduos com menos de 40 anos e em 150 de cada 100.000 indivíduos com mais de 70 anos.

A distribuição geográfica dos casos de câncer de bexiga não é muito irregular, embora existam países onde sua incidência é bastante baixa, como Japão e Iugoslávia (5 a 7 casos por 100.000 habitantes), e áreas com maior prevalência da neoplasia, como estados Unidos, Inglaterra e Dinamarca (18 a 22 casos por 100.000 habitantes).

Estudos epidemiológicos e experimentações em laboratório permitiram identificar alguns fatores de risco relacionados com o desenvolvimento de câncer de bexiga. Estas situações, que são responsáveis por 30% a 60% dos casos de neoplasia vesical, incluem certas aminas aromáticas (fatores ocupacionais), tabaco e metabólitos do triptofano. Outros fatores como o uso de adoçantes artificiais, de café, ingestão de fenacetina, irradiação pélvica e infestação vesical pelo Esquistossoma hematobium, parecem estar relacionados com o aparecimento do câncer vesical, porém a influência precisa destes fatores não foi comprovada de forma clara. Mais recentemente, relacionou-se o emprego de ciclofosfamida com maior incidência de neoplasias vesicais e este fenômeno deverá ser melhor conhecido nos próximos anos.

Fatores ocupacionais: Aminas aromáticas empregadas em indústrias de tintas, couro, borracha, têxteis e gráficas estão comprovadamente relacionadas com o desenvolvimento de câncer vesical. Um estudo epidemiológico realizado no Japão demonstrou que 5,9% dos trabalhadores expostos à aminas aromáticas desenvolvem câncer de bexiga. O tempo de exposição ao agente carcinológico nestes pacientes variou entre 6 e 28 anos e o período de latência (início da exposição e aparecimento do tumor) oscilou entre 5 e 45 anos.

Prognóstico do tumor de bexiga baseado no grau de infiltração (Classificação de Jewett)
				Estágio A: Crescimento envolve apenas a mucosa e a túnica própria Estágio B-1: Menos do que a metade da espessura do músculo está envolvida Estágio B-2: Mais do que a metade da espessura do músculo está envolvida Estágio C: Penetração completa da parede da bexiga
Estágio A	Estágio B-1	Estágio B-2	Estágio C
Prognóstico bom		Prognóstico ruim

Em 1955, Holsti e Ermala demonstraram que o alcatrão do tabaco produzia câncer em camundongos e, depois disso, numerosos estudos epidemiológicos implicaram o hábito de fumar cigarros com risco de 2 a 6,4 vezes maior de aparecimento de câncer de bexiga, principalmente em mulheres. O hábito de fumar cachimbo ou charuto não se relaciona aparentemente com maior incidência de câncer de bexiga. É interessante notar que o uso de cigarros com filtro não reduz os riscos de câncer.

Risco relativo de aparecimento de câncer de bexiga em relação ao consumo de cigarros

Carcinoma epidermóide de bexiga (tumores não transicionais):

Tumor de bexiga

Entre 3% a 8% dos casos de câncer de bexiga enquadram-se em uma condição particular denominada de carcinoma epidermóide de bexiga. Nestes casos o tumor desenvolve-se nas células escamosas da bexiga e apresentam um comportamento biológico bastante diferente do outro tipo de câncer (carcinoma transicional). Ao contrário dos carcinomas transicionais, os carcinomas epidermóides predominam no sexo feminino na proporção 3:2 e isto deve-se, provavelmente à associação entre estas neoplasias e infecções urinárias crônicas, frequentes em mulheres. Os carcinomas epidermóides se manifestam em adultos, com casos descritos entre 37 e 84 anos, principalmente na quinta e sexta década de vida.

Os carcinomas epidermóides de bexiga são mais raros em países ocidentais e bastante frequentes em países do Oriente Médio (Egito, Iraque, Arábia Saudita e partes da África), onde sua incidência chega a prevalecer sobre os carcinomas transicionais de bexiga. Esta forma de distribuição geográfica relaciona-se com a alta incidência de esquistossomose vesical (bilharíase), que está relacionada com o aparecimento dos carcinomas epidermóides.

O aparecimento deste tipo de carcinoma relaciona-se com irritação vesical e, por isso, ocorre em casos de infecção urinária crônica, uso prolongado de sonda de Foley, litíase vesical não-tratada e esquistossomose vesical. Pacientes com lesão de medula espinhal apresentam uma incidência de carcinoma epidermóide de bexiga que é cerca de 460 vezes maior que a da população normal.

Ver também Cirurgia (RTU)

Dutos deferentes Vesículas seminais Uretra

Carcinoma embrionário de testículo

O interesse pelo estudo das neoplasias do testículo cresceu de forma significativa nos últimos anos, em vista dos elevados índices de cura da doença que são atualmente observados, mesmo nos casos avançados. Esta evolução resultou da incorporação, em clínica, de novos métodos de estudo por imagem, como a tomografia computadorizada e o ultrassom e do advento de esquemas quimioterápicos de grande atividade contra estas neoplasias. Como o emprego combinado e criterioso de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, os índices de sobrevida de 5 anos, que antes da década de 60 situavam-se em torno de 50%, aproximam-se atualmente de 90%, transformando as neoplasias de testículo em doenças consistentemente curável. Ademais o interesse pelo estudo destes tumores relaciona-se com sua prevalência em indivíduos jovens e, portanto, em fase de grande produção intelectual e profissional, e de estruturação familiar.

Os tumores de testículo são subdivididos em tumores germinativos, que se originam das células germinativas, e tumores não-germinativos, que se proliferam a partir das outras células presentes no testículo. Os diversos tipos e a frequência relativa destes tumores estão apresentados na tabela abaixo.

*Na infância compreende 80% dos tumores germinativos

Incidência
Os tumores germinativos compreendem cerca de 90% dos casos de câncer de testículos e 0,5% das neoplasias do sexo masculino, incidindo em 1 para cada 50.000 indivíduos. Atingem principalmente jovens entre 15 e 34 anos. A incidência de câncer de testículo varia geograficamente, sendo de 5 a 8 vezes mais frequente em países da América, quando comparados aos da Ásia. Diferenças raciais são também observadas, sendo reconhecida a menor frequência em indivíduos negros. Nos Estados Unidos, os tumores são cerca de 3 vezes mais frequentes em brancos e esta relação chega até a 20 vezes quando se comparam populações brancas e negras em países da África. Estes dados indicam a interfência de fatores genéticos no desenvolvimento dos tumores germinativos de testículo.

Etiologia
Apesar de diversas tentativas de se correlacionar o desenvolvimento dos tumores germinativos do testículo com agentes ambientais, ocupacionais ou virais, nenhum estudo consistente pode demonstrar a influência destes fatores no surgimento desta neoplasia. Apesar de alguns fatores sugerirem um provável papel de fatores genéticos na etiologia dos tumores de testículo, estudos realizados em grandes populações revelam que a relevância de possível transmissão genética da doença é desprezível.

Clínica
O diagnóstico nem sempre é feito no primeiro contato entre o paciente e o médico. Na verdade, entre 32% a 58% dos casos, quando vistos pela primeira vez recebem um diagnóstico incorreto, sendo facilmente confundidos com lesão testicular primária, hidrocele, hérnia ou torção testicular. É importante, pois, que todo paciente jovem com queixa de aumento de volume escrotal seja visto com muita atenção.

Exame físico
O testículo apresenta-se endurecido e aumentado de volume na palpação, com áreas nodulares na sua superfície. A gônada mais atingida é sempre mais pesada, o que faz com que o emiescroto deste lado fique em posição mais baixa quando o paciente está em pé. O diagnóstico da lesão testicular primária é feita com relativa precisão através do emprego do ultrassom escrotal. Lesões de até 0,3 cm de diâmetro podem ser detectadas através deste exame, mesmo antes de se tornarem palpáveis.

Tumores não-germinativos do testículo
Também chamado de tumor de células intersticiais, compreende de 2% a 3% dos tumores do testículo, Quando em crianças ou em adultos jovens, estes tumores quase sempre têm comportamento benigno (90% dos casos). Estas neoplasias manifestam-se sob formas de crescimento testicular lento e isto as diferencia dos tumores germinativos, onde a evolução da lesão é bastante rápida.

O câncer de pênis constitui neoplasia rara, cuja ocorrência associa-se intimamente com a situação sócio-econômica da população atingida. Estes tumores acometem quase sempre pacientes não circuncisados (ver circuncisão) e de hábitos higiênicos precários e, por isto, é mais frequente em indivíduos de baixa renda e menor nível social.

Carcinoma verrucoso do pênis

A distribuição do câncer de pênis apresenta nítida característica geográfica, predominando em áreas menos desenvolvidas. Enquanto que no Canadá e na Inglaterra esta neoplasia ocorre com a frequência de 0,7 a 1,3 para cada 100.000 habitantes, em alguns países, como México e Uganda, o câncer de pênis representa cerca de 12% dos tumores que atingem o homem.

No Brasil o câncer de pênis representa cerca de 2% do total das neoplasias do homem e é cerca de 5 vezes mais comum nas regiões Norte e Nordeste, em relação às regiões Sul e Sudeste. Nestas regiões de maior prevalência, os tumores de pênis chegam a superar, em número, as neoplasias da próstata e bexiga.

Embora existam casos descritos na infância, a maior parte dos casos de câncer de pênis incide sobre adultos idosos, com prevalência da doença na sexta década de vida.

Os carcinomas da adrenal constituem tumores raros, com uma incidência estimada de 2 casos novos anuais para cada 1.000.000 de pessoas. Adrenais representam apenas 0,023% dos casos de câncer, predominando no sexo feminino na proporção de 2:1 e ocorrem em todas as faixas etárias, sendo mais comuns acima da quinta década de vida. Cerca de 18% dos casos manifestam-se na infância, antes dos 12 anos de idade. Neste grupo a doença incide principalmente nas meninas. O diagnóstico diferencial entre tumores malignos e benignos da adrenal é por vezes difícil. Recentemente, passou-se a explorar o valor da análise de DNA nuclear medida por citometria de fluxo para a diferenciação de lesões benignas e malignas.

Apenas 22% dos pacientes apresentam-se inicialmente com lesão restrita às adrenais e em 46% a 72% dos casos já existem metásteses locais ou à distância por ocasião do diagnóstico. Invasão da veia cava é encontrada em cerca de 7% dos pacientes, principalmente quando o tumor localiza-se na adrenal direita. Quanto ao tratamento, os carcinomas da adrenal são resistentes à radioterapia e quimioterapia, de modo que a remoção cirúrgica do tumor constitui a única forma de se promover a cura de tais pacientes.