“Comprometendo o futuro por causa do presente” (por Dr. Paulo Rocha, TiSBU)

O tema Radioterapia (RT) no Câncer de Próstata (CaP) é ainda assunto controverso e talvez as perguntas erradas estejam sendo feitas pelos pacientes aos médicos ou por outro lado, as explicações técnicas dos médicos estejam sendo muito superficiais e resumidas, não mostrando a verdadeira dimensão e extensão deste tipo de abordagem no CaP.

A meu ver, em se falando de cura, objetivo precípuo de todo tratamento de câncer, a primeira pergunta correta seria “É a RT a melhor opção de tratamento no meu caso?” e não simplesmente “Posso fazer RT?”, pois a RT pode ser feita em qualquer etapa da doença, mas tem indicações precisas nos casos em que a cura não pode ser oferecida pela cirurgia radical.

Assim, com o advento da internet, ficou fácil para a pessoa doente ler o que gostaria de receber como tratamento para a sua doença, obviamente procurando a maneira mais fácil e menos agressiva, ao menos na opinião do leigo.

A RT para a próstata se enquadra neste grupo, pois muitos homens trocam a única chance real de cura, a cirurgia radical, pela Radioterapia e suas promessas de tratamento não invasivo, de manter a potência e continência ou seja, um tratamento seguro e garantido.

Não posso deixar de reconhecer que a RT realmente baixa os níveis de PSA, até por longo tempo, mas me preocupam os efeitos colaterais, comum a qualquer dos tipos e técnicas de RT, que na maioria das vezes, pelo menos na minha prática, todos os clientes desconhecem.

Aqui entra o que chamamos de qualidade de vida e morbidade, ou seja, a possibilidade de complicações e intercorrências.

O tratamento radioterápico não tem efeito controlado no organismo ou seja, mesmo depois de anos, a radiação continua com seu efeito deletério na região da aplicação, mormente no caso da próstata, que é vizinha de outros órgãos nobres, como a bexiga, uretra e reto, fundamentais para uma boa qualidade de vida.

Ponto por ponto, podemos discutir longamente o assunto, deixando claro novamente que a RT tem seu papel no CaP, mas em casos onde os tratamentos tradicionais já falharam e não como primeira escolha. Recidiva pós cirurgia radical, pode-se indicar a RT; Hormonioterapia castração clínica ou cirúrgica) falhou, tumor hormônio-resistente ou escape hormonal, pode-se indicar a RT; Associação de cirurgia e hormônio, sem sucesso, pode ser indicada a RD ou seja, sempre a RT será uma opção, só não à falha dela mesma ou à presença inexorável de seus efeitos colaterais, raramente discutidos antes do início do tratamento e que acabam na mão do urologista, que geralmente tem pouco a fazer em relação às radiopatias pós RT no CaP.

Em relação ao tumor em si, não existe técnica na RT, que delimite, exatamente, a área a ser tratada e a regra geral é irradiar toda glândula prostática, pois poupar alguma porção dela é possibilitar uma recidiva no tecido sadio, seria por analogia, tentar retirar por cirurgia apenas o tumor. Se na cirurgia, o método mais seguro e sob visão direta não se corre este risco pois deixar tumor é um problema – crescerá e formará novo tumor – imagine num procedimento guiado por imagem, onde todos os nódulos são iguais. Dada a esta dificuldade técnica, qual / quais nódulos são ou não cancerosos, não inerente apenas à cirurgia, retira-se a próstata toda, com poucos efeitos colaterais, contornáveis. Já a RT abrangendo toda a próstata ou a Braqui com muitas sementes tem efeitos colaterais a médio – longo prazo, intratáveis.

Aí começam os problemas, pois uma próstata maior que 20 ou 30 gramas, já está próxima à sínfise púbica e consequentemente à inervação profunda do pênis, responsável pela integridade da potência sexual masculina.

Isto posto, para abranger toda a próstata, a irradiação lesa também estes nervos (a técnica da cirurgia radical é nerve-sparring), ficando o homem impotente em curto a médio prazo.

Da mesma forma, abrangendo toda a próstata, seu interior, geralmente benigno (se imaginar a próstata como uma cebola, as camadas mais externas são as mais antigas e propensas ao câncer e as mais internas, mais jovens, são isentas de tumor, nos estágios iniciais) onde passa a uretra (que possibilita a micção) também é extensamente comprometido pela radiação e leva à estenose de uretra e/ou incontinência urinária, por necrose daquele segmento, com frequentes depósitos de cálcio, resultado das infecções urinárias de repetição. O mesmo se passa no esfíncter externo (que normalmente usamos para cortar o jato urinário nas micções), que torna-se rígido e ineficaz, de maneira irreversível, contribuindo para o aparecimento da incontinência urinária, um desastre para a qualidade de vida do paciente.

A bexiga, órgão muscular oco, de paredes musculares delicadas e complacentes, destinado a conter um grande volume urinário por horas, torna-se, pela cistite actínica ou bexiga de radiação, uma bolsa rígida, perde sua complacência e seu volume diminui drasticamente, levando o homem ao banheiro em curto espaço de tempo, pois não funciona mais como reservatório. Sua sensibilidade é aumentada e qualquer volume urinário desperta a vontade de urinar que se não for satisfeita, transforma-se em dor ou numa ardência insuportável.

Nem mesmo o reto, contíguo à bexiga e próstata, tão próximo que o toque retal se faz através deste, escapa dos malefícios da radiação, em qualquer de suas formas e vai sofrer a ação deletéria desta, trazendo desconforto ao paciente, com frequentes alterações do hábito intestinal (tenesmo) e sangramento.

A Braquiterapia, implante de sementes radioativas na próstata (teriocamente em próstatas pequenas), próximo aos sítios do câncer, também é responsável por sintomas dolorosos, impotência e incontinência no CaP. As sementes, mesmo depois de entregarem a dose programada no(s) tumor(es), continuam na próstata e despertam reação de corpo estranho, que leva a um desconforto urinário crônico, que leva os pacientes a pedirem para que sejam retiradas, o que é tecnicamente impossível, pois qualquer tipo de radiação na região pélvica faz os órgãos aí presentes, descritos acima, se aderirem entre si, originando o termo “pelve congelada”, comum também na mulher, nos tratamentos radioterápicos do câncer de uterino.

Depois das considerações acima, fica claro que a inversão da ordem dos tratamentos para o CaP pode comprometer – de forma definitiva – a qualidade de vida do homem com CaP.

Resumindo, depois de se iniciar qualquer tratamento de RT, a abordagem cirúrgica do Cap (Prostatovesiculectomia Radical) torna-se inviável, frustrando as possibilidades de cura e de melhor qualidade de vida, a médio – longo prazo, o que faz da RT uma opção de tratamento ruim nos estágios iniciais (doença restrita à próstata) e eficaz nos estágios avançados (doença extra prostática, metastática ou dor) do CaP.

Já a Hormonioterapia (HT – Castração Clínica), realizada com análogos LH-RH ou antiandrógenos orais, é paliativa do ponto de vista de cura, pois apenas promove a dormência do tumor até este despertar já insensível às medicações. Não é desprovido de efeitos colaterais, pois o uso contínuo destas medicações promove a disfunção erétil, pois o objetivo é baixar o hormônio masculino e sem dúvida irá repercutir na esfera sexual. Outro ponto negativo, é o aumento da densidade do sangue, que mais “espesso” pode originar frequentes acidentes vasculares neurológicos e/ou a embolia pulmonar, o que obriga a este tipo de paciente, pelo bom senso, ao uso de anticoagulantes orais ou pelo menos, o uso de aspirina.

Além disto, o uso por mais de seis meses, pode dificultar a cirurgia, que não se impede após a HT, mas deve ser instituída após um curto período de tempo deste tipo de medicação. Como a próstata é um órgão alvo de testosterona, o uso dos análogos LH-RH pode atrofiar a mesma, retraindo suas margens anatômicas, possibilitando, caso o paciente faça a opção tardia pela cirurgia radical, deixar margens positivas de tumor, que após a descontinuação do análogo LH-RH, voltará a se desenvolver, elevando o PSA acima de 1,0ng/ml, as chamadas recidivas locais e bioquímicas.

Frequentemente, se usa a RT associada à HT, nos estágios mais avançados ou no evento da falha do tratamento cirúrgico.

Discuta amplamente com seu médico TODOS os tipos de tratamento do CaP, a cirurgia radical, os aspectos da radioterapia e da hormonioterapia, suas associações, interações e suas consequências tardias, anos após. Procure outras opiniões na sua cidade ou em centros maiores. Pode decidir sua vida e principalmente, sua qualidade de vida depois dos tratamentos.

A evolução das técnicas de laparoscopia e material cirúrgico, hoje apresentam resultados significativamente melhores do que a 10 ou mesmo 5 anos atrás. Os resultados dos procedimentos minimamente invasivos de hoje, por via laparoscópica, são muito favoráveis em relação às técnicas cruentas, com melhores resultados estatísticos da Incontinência Urinário do Esforço (IUE) e da Disfunção Erétil (DE), que dependem também da idade do paciente e dos tratamentos anteriores para o total sucesso. E a RT e a HT sempre poderão ser utilizadas em qualquer recidiva tumoral do CaP.